IDENTITAS
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 54 tahun
Alamat : -
Pekerjaan : Kuli panggul
Masuk Rumah Sakit : 30
Agustus 2017
Nomer CM : -
ANAMNESIS TANGGAL: 31 Agustus
2017
Oleh
pasien dan keluarga
KELUHAN UTAMA:
Tidak bisa berjalan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
-
Pasien datang dengan keluhan
merasa lumpuh pada kedua kakinya sehingga tidak dapat digunakan untuk berdiri
atau berjalan sejak 7 hari SMRS yang didahului dengan rasa kesemutan
-
3 hari SMRS pasien telah
berobat ke RS lain dengan diberikan terapi untuk penyakit Parkinson, tetapi
pasien tidak merasakan adanya perbaikan. Selanjutnya, 4 jam SMRS pasien mulai tidak
bisa berdiri dan tidak bisa berjalan secara mandiri, sehingga pasien dibawa ke
IGD RSUD Wonosari.
-
Pada kedua tungkai sering
didapatkan pergerakan yang tidak disadari secara berulang kali (kelojotan)
-
Selain kelumpuhan pada kedua
kaki, pasien mulai merasa adanya kelemahan pada kedua tangannya saat
pemeriksaan di RS.
-
Keluhan lain tidak didapatkan,
seperti bicara pelo (-), perot (-), nyeri kepala (-), kejang (-), mual (-),
muntah (-).
-
Tidak ada riwayat trauma sebelumnya.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
-
Pasien belum pernah
mengalami gejala serupa.
-
Tidak ada riwayat hipertensi,
stroke, DM, dan hiperkolesterolemia.
RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA:
Keluhan serupa (-), hipertensi
(-), DM (-).
RIWAYAT GIZI:
-
Kualitas
dan kuantitas makanan cukup
-
Makan
2-3 kali/hari, dengan lauk seadanya seperti sayuran, tempe, tahu, telur.
-
Minum kurang lebih 5 gelas belimbing/ hari
RIWAYAT LAIN YANG PERLU:
-
Sehari-hari
pasien bekerja sebagai kuli panggul dan sebagai tulang punggung keluarga.
-
Kebiasaan
merokok (+)
-
Kebiasaan
minum alkohol (-)
PEMERIKSAAN
I.
STATUS
PRESENS
B.B : 58 Kg Tekanan darah : 120/70
T.B : 163 cm Denyut nadi : 90 kali per menit
Suhu : 36,8 °C Pernafasan : 20 kali per menit
Keadaan Umum
: Compos mentis, tampak sedikit lemah
KGB : limfadenopati (-), nyeri tekan (-) Status Gizi : normal, BMI: 21,88
Paru-paru :
Inspeksi : ketinggalan gerak dada (-) Palpasi : fremitus vocal simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung :
Inspeksi : IC tidak
nampak
Palpasi
: IC teraba
Perkusi
: batas jantung normal
Auskultasi : suara jantung SI, SII reguler, tidak ada bunyi tambahan
Hati
: tidak teraba
Limpa : tidak teraba
II.
STATUS
NEUROLOGIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kuantitatif : GCS E4V5M6
Kualitatif : Tingkah laku: normoaktif; perasaan hati: normal.
Orientasi : orang, waktu, tempat, suasana: baik
Jalan pikiran : baik
Kecerdasan : baik
Daya ingat kejadian
Baru :
baik
Lama :
baik
Kemampuan bicara : baik
Sikap tubuh : normal, tidak ada sikap terpaksa
Cara berjalan : tidak dapat berjalan
Kepala :
- Bentuk : normal, mesocephal
- Simetri
- Ukuran : lingkar kepala 54 cm
- Pulsasi : teraba pulsasi a.temporalis
kanan dan kiri
- Nyeri tekan : (-)
Leher :
|
Sikap Gerakan Kaku kuduk
Bentuk vertebra
|
: normal
: normal
: (-)
: normal
|
Nyeri tekan vertebra
|
: (-)
|
|
Pulsasi
|
: tidak terdengar
|
|
Bising karotis
Bising subklavia
|
: dalam batas normal (kanan dan kiri)
: tidak terdengar (kanan dan kiri)
|
|
Tes lhermitte
|
: (-)
|
|
Tes nafsiger
|
: (-)
|
|
Tes brudzinski
Tes valsava
|
: (-)
: (-)
|
Saraf Otak :
N.I (OLFAKTORIUS)
daya pembau: Normal (kanan dan kiri).
N.II (OPTIKUS) : kanan kiri
Daya penglihatan : >1/60 >1/60
Pengenalan warna : baik baik
Medan penglihatan : normal normal
Fundus okuli : TDL TDL
Papil : TDL TDL
Retina : TDL TDL
Arteri/vena : TDL TDL
Perdarahan : TDL TDL
N.III (OKULOMOTORIUS) : kanan kiri
Ptosis : (-) (-)
Grk. Mata ke (medial) : normal normal
(atas) : normal normal
(bawah) : normal normal
Ukuran pupil : 3mm 3mm
Bentuk pupil : bulat bulat (isokor)
Kanan kiri
Reflek cahaya
langsung : (+) (+)
Reflek cahaya
konsensuil : (+) (+)
Reflek akomodatif : normal normal
Strabismus divergen : (-) (-)
Diplopia : (-) (-)
N.IV (TROKHLEARIS) kanan kiri
Gerak, mata kelateral bawah : normal normal
Strabismus konvergen : (-) (-)
Diplopia : (-) (-)
N. V (TRIGEMINUS) kanan kiri
Menggigit : normal normal
Membuka mulut : normal normal
Sensibilitas (atas) : normal normal
(tengah) : normal normal
(bawah) : normal normal
Reflek kornea : (+) (+)
Reflek bersin : (+) (+)
Reflek maseter : normal normal
Reflek zigomatikus : normal Normal
Trimus : (-) (-)
N. VI (ABDUSEN) kanan kiri
Kerakan mata ke lateral : (+) (+)
Strabismus konvergen : (-) (-)
Diplopia : (-) (-)
N. VII (FASIALIS) kanan kiri
Kerutan kulit dahi : normal normal
Kedipan mata : normal normal
Lipatan naso – labial : normal normal
Sudut mulut : normal normal
Mengerutkan
dahi : normal normal
Menutup
mata : normal normal
Meringis : normal normal
Mengembangkan
pipi : normal normal
Tiks
fasial : (-) (-)
Lakrimasi : normal normal
Daya
kecap lidah 2/3 depan : normal normal
Reflek
visuo-palpebral : (+) (+)
Reflek
glabella : (+) (+)
Reflek
aurikulo-palpebral : (+) (+)
Tanda
myerson : (-) (-)
Tanda
chyostek : (-) (-)
Bersiul : TDL TDL
N. VIII (AKUSTIKUS) kanan kiri
Mendengar suara berbisik : (+) (+)
Mendengar detik arloji : (+) (+)
Tes Rinne : TDL TDL
Tes Weber : TDL TDL
Tes Schwabach : TDL TDL
N. IX (GLOSOFARINGEUS) kanan kiri
Arkus farings : normal normal
Daya
kecap lidah 1/3 belakang : normal normal
Reflek muntah : (+) (+)
Sengau : (-) (-)
Tersedak : (-) (-)
N. X (VAGUS) kanan kiri
Denyut nadi/menit : 90x/menit 90x/menit
Arkus
farings : normal normal
Bersuara : normal normal
Menelan : normal normal
N. XI (AKSESORIUS) kanan kiri
Memalingkan kepala : normal normal
Sikap
bahu : normal normal
Mengangkat
bahu : normal normal
Trofi
otot bahu : (-) (-)
N. XII (HIPOGLOSUS) kanan kiri
Sikap lidah : normal normal
Artikulasi : jelas jelas
Tremor
lidah : (-) (-)
Menjulurkan
lidah : (+) (+)
Kekuatan
lidah : normal normal
Trofi
otot bahu : (-) (-)
Fasikulasi
lidah : (-) (-)
BADAN
Trofi otot punggung : (-)
Trofi otot dada : (-)
Nyeri membungkuk badan : (-)
Palpasi
dinding perut : supel, nyeri tekan (-)
Kolumna
vertabralis; bentuk : normal
Gerakan : normal
Nyeri
tekan : (-)
ANGGOTA GERAK ATAS kanan kiri
Inspeksi; drop hand : normal menurun
Claw hand : (-) (-)
Pitcher’s hand : (-) (-)
Kontraktur : (-) (-)
Warna kulit : kecoklatan kecoklatan
Palpasi (sebut kelainannya) : teraba a. radialis, akral hangat
Lengan
atas Lengan
bawah Tangan
Kanan kiri kanan kiri
kanan kiri
Gerakan : bebas bebas bebas bebas bebas bebas
Kekuatan : 5- 4 5- 4 5- 4
Tonus : meningkat meningkat meningkat meningkat meningkat meningkat
Trofi : eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Sensibilitas : normal normal normal normal normal
normal
Nyeri : normal normal normal normal normal normal
Termis : normal normal normal normal normal normal Taktil : normal normal normal normal normal normal Diskriminasi : normal normal normal normal normal normal
Posisi : normal normal normal normal normal normal
Vibrasi : TDL TDL TDL TDL TDL TDL
Biseps Triseps radius Ulna
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Reflek Fisiologik : (↑) (↑) (↑) (↑) (↑) (↑) (↑) (↑)
Perluasan reflek : (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Reflek silang : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Reflek patologik : kanan (+) minimal
Kiri (+) minimal
ANGGOTA GERAK BAWAH kanan kiri
Inspeksi drop foot : (+) (+)
Palpasi; udema : (-) (-)
Kontraktur : (-) (-)
Warna : kecoklatan kecoklatan
Tungkai atas Tungkai
bawah Kaki
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Gerakan : bebas bebas
bebas bebas bebas bebas
Kekuatan : 5- 5- 5- 5- 5- 5-
Tonus : meningkat meningkat meningkat meningkat meningkat meningkat
Trofi : eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Sensibilitas : menurun menurun menurun
menurun menurun menurun
Nyeri : menurun menurun menurun menurun menurun menurun
Termis : menurun menurun menurun menurun menurun menurun Taktil : menurun menurun menurun menurun menurun menurun Diskriminasi : menurun menurun
menurun menurun menurun menurun
Posisi : normal normal normal normal normal normal
Vibrasi : TDL TDL TDL TDL TDL TDL
Patela Akhiles
Kanan kiri kanan kiri
Reflek Fisiologik : (↑) (↑) (↑) (↑)
Perluasan reflek : (+) (+) (+) (+)
Reflek silang : (-) (-) (-) (-)
Reflek patologik : kanan (+) minimal
Kiri (+) minimal
Kanan kiri kanan kiri
Babinski : (+) (+) (+) (+)
Chaddock : (-) (-) (-) (-)
Oppenheim : (-) (-) (-) (-)
Gardon : (-) (-) (-) (-)
Schaeffer : (-) (-) (-) (-)
Gonda : (-) (-) (-) (-)
Bing : (-) (-) (-) (-)
Rossolimo : (-) (-) (-) (-)
Mendel bechterew : (-) (-) (-) (-)
Tes Lasegue : (-) (-) (-) (-)
Tes O’Connel : (-) (-) (-) (-)
Tes Patrik : (-) (-) (-) (-)
Kontra Patrik : (-) (-) (-) (-)
Tes Gaenslen : (-) (-) (-) (-)
Tes Homan : (-) (-) (-) (-)
Tes Brudzinski II : (-) (-) (-) (-)
Tes Guillain : (-) (-) (-) (-)
Tes Kernig : (-) (-) (-) (-)
Klonus paha : (+) (+) (+) (+)
Klonus kaki : (+) (+) (+) (+)
Koordinasi langkah
dan keseimbangan
Cara berjalan : TDL
Tes Romberg : TDL
Ataksia : TDL
Disdiadokhokinesis : (-)
Rebound fenomen : normal
Nistagmus : (-)
Dismetri : (-)
Tes telunjuk hidung : normal
Tes
hidung-telunjuk-hidung : normal
Gerakan abnormal
Tremor : (-)
Khorea : (-)
Mioklanik : (-)
Atetose : (-)
Ballismus : (-)
Fungsi vegetatip
Miksi : normal
Inkontinensia urine : (-)
Retensio urine : (-)
Anuria : (-)
Poliuria : (-)
Defekasi : normal
Inkontinensia alvi : (-)
Retensio alvi : (-)
Ereksi : (-)
Tes pespirasi
(lukisan pada gambar)
RINGKASAN
ANAMNESIS :
-
Tn. S, 54 tahun dengan keluhan kelemahan pada keempat ekstremitas yang progresif disertai hipoestesi
RINGKASAN
PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK :
- Ringkasan
pemeriksaan internist
o
Hasil pemeriksaan dalam batas normal
- Ringkasan
pemeriksaan neurologis
o
Reflex fisiologis meningkat dan meluas pada ke empat ekstremitas,
o
Reflex patologis ditemukan minimal pada ke empat
ekstremitas,
o
Klonus ditemukan pada ke empat ekstremitas,
o
Hanya pada kedua tungkai yang ditemukan adanya
penurunan sensibilitas, taktil, termis, nyeri, dan diskriminasi,
o
Didapatkan hipoestesia setinggi lumbal.
GAMBAR :
PERMASALAHAN
YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :
-
Masalah Aktif :
o
Tetraparesis
-
Masalah Pasif :
o
-
Pemeriksaan tambahan yang dikerjakan :
-
Darah;
o
Hb, Al, trombosit, HMT, GDS,
ureum, dan kreatinin: dalam batas normal
-
Rontgen cervical;
o
Kelengkungan vertebrae
normal
o
Densitas tulang normal
o
Tak tampak lesi
litik/sklerotik
o
Tampak ostephyt
o
Diskus inter VC 5-6 dan VC
6-7 tampak menyempit
o
Foramen inter VC 5-6 dan VC
6-7 dekstra et sinistra tampak menyempit
o
Tak tampak fraktur
o
Kesan: spondylosis
cervicalis
Diagnosis/Diagnosis banding Klinik :
-
Tetraparese tipe spastik
disertai hipoestesi setinggi lumbal
Diagnosis/Diagnosis banding Topik :
-
Lesi pada medulla spinalis
-
Lesi pada cervical
Diagnosis/Diagnosis banding Kausal :
-
Susp. Spondylosis cervicalis
-
Susp. Myelitis
-
Susp. Tu. Cervicalis
-
Susp. Siringomielia
Terapi :
-
Oksigenasi
-
Infus RL 20 tpm
-
Meloxicam 2x 15 mg
-
Methylprednisolon 2x
16 mg
-
Neurodex 2x1
-
Diazepam 2x 2 mg
Prognosis :
Dapat ditegakkan
ketika telah diketahui diagnosis pastinya.
Usulan pemeriksaan tambahan :
-
CT-Scan
-
MRI
-
Liquor cerebrospinal
No comments:
Post a Comment